Коронавирус: какие осложнения могут возникнуть при инфекции и как их предотвратить

Коронавирус: какие осложнения могут возникнуть при инфекции и как их предотвратить

Терапия вне осложнений предполагает амбулаторное лечение. Рекомендуется ограничить контакты с окружающими, по возможности изолировать больного в отдельной комнате, обеспечить ежедневную влажную уборку и проветривание помещения. Специальной диеты не разработано; следует отдавать предпочтение лёгким, но питательным блюдам, исключить жареное, жирное, алкоголь, придерживаться частого дробного питания и увеличить употребление жидкости, преимущественно кипяченой воды комнатной температуры.

Лечение подразумевает этиотропную (рибавирин, препараты интерферонов) и симптоматическую терапию (сосудосуживающие капли в нос, использование спреев и растворов для орошения задней стенки глотки, жаропонижающие, отхаркивающие средства; при гастроэнтерите рекомендованы растворы для оральной регидратации и сорбенты). Не рекомендуется применение антибиотиков без клинических проявлений и бактериологического подтверждения. При наличии осложнений коронавирусного заболевания преимущество отдается лекарственным препаратам с широким спектром действия.

Выявление или подозрение на ТОРС является показанием для госпитализации в инфекционный стационар. Терапия атипичной пневмонии по протоколу ВОЗ проводится в условиях палат интенсивной терапии с использованием комбинации антибиотиков (левофлоксацин, кларитромицин, амоксициллин с клавулановой кислотой) с противовирусным средством (рибавирин) и глюкокортикостероидами (метилпреднизолон). Для пациентов с ТОРС, в числе прочих, перспективными препаратами являются средства, содержащие сурфактант.

Связанные вопросы и ответы:

Какие осложнения могут возникнуть у пациентов с тяжелой формой коронавирусной инфекции

Какие ещё осложнения могут возникнуть после ковида? Кроме органов дыхания вирус оказывает влияние на сердце, сосуды и ЦНС, в особенности на тех, кто тяжело перенёс болезнь. Переболевших в лёгкой форме могут беспокоить депрессивные состояния, слабость, потеря обоняния.

Нередко пациенты, переболевшие COVID-19, обращаются за помощью к невропатологу и психиатру, чтобы избавиться от тревоги, панических атак, острой бессонницы. Это обусловлено воздействием вируса на центральную нервную систему. Длиться такие последствия коронавируса могут несколько месяцев.

По словам врача-пульмонолога Александра Пальмана, доцента кафедры терапии Первого МГМУ им. Сеченова , трагические и смертельные осложнения возникают у тех, кто перенёс тяжёлую форму заболевания с поражением лёгких до 70–80%. Тяжёлые осложнения могут возникать по двум сценариям:

Непосредственное влияние вируса на тот или иной орган, ткань;

Защитная реакция организма на инфекцию, которую врачи называют цитокиновым штормом. Подобная реакция вызывает сильнейшее воспаление, которое повреждает органы.

Поэтому при лечении тяжелобольных пациентов применяют гормональные средства, подавляющие цитокиновый шторм. Для избежания тромботических осложнений схема лечения включает антикоагулянты, так как тромбозы при коронавирусе — частое явление, а они легко могут спровоцировать инсульт.

Вирус может оказывать прямое влияние даже на опорно-двигательный аппарат, и оно возникает не от того, что человек долго лежит при болезни. По словам врачей, не стоит недооценивать эту инфекцию, ведь она может повлиять на органы совершенно неожиданно и в широком спектре.

Почему люди с хроническими заболеваниями подвержены большему риску развития осложнений при коронавирусе

У COVID-19 и ХОБЛ (хронической острой обструктивной болезни лёгких) высокая степень коморбидности, т.е. можно сказать, что их разрушающие механизмы влияют на организм человека сообща.

Какова корреляция различных хронических заболеваний и смертности от COVID-19 ? Почему хронические курильщики умирают от патогена чаще всего?

8 апреля китайские исследователи из Медицинского университета Вэйфана (潍坊医学院) опубликовали в рецензируемом журнале первый метаанализ корреляции различных не связанных с коронавирусом диагнозов и тяжести течения COVID-19 . Они просмотрели существующие публикации на данную тему и нашли шесть ретроспективных исследований с рейтингом не менее шести по шкале Ньюкасл-Оттава и рассматривающих в общей сложности 1558 случаев заболевания. На основе этих шести исследований и был построен метаанализ. Среди проанализированных статей:

• шесть описывают исследования пациентов с  COVID-19 и повышенным давлением (гипертензией), диабетом и  хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ);
• в пяти исследованиях описаны пациенты с сопутствующими болезнями печени;
• в четырёх — со злокачественными опухолями, заболеваниями почек и сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• в трёх описаны также пациенты с цереброваскулярными болезнями мозга.

Выводы метаанализа

У пациентов с  COVID-19 и цереброваскулярными или сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонией, диабетом или ХОБЛ наблюдался повышенный риск тяжёлого хода заболевания.

Отношение шансов (ОШ), равное 1, означает, что корреляции нет, ОШ > 1 значит положительную корреляцию, а ОШ

для цереброваскулярных заболеваний ОШ = 3,89, то есть, такие люди имеют осложнения с ходе болезни в 3,89 раза чаще людей без сопутствующих патологий;

для сердечно-сосудистых заболеваний — в 2,93 раза чаще;

для хронически повышенного давления — в 2,29 раза чаще;

диабет — в 2,47 раза чаще;

ХОБЛ — в 5,97 раза чаще;

Для заболеваний печени, злокачественных опухолей или заболеваний почек значимой корреляции не выявлено .

«Метаанализ выявил, что гипертония, диабет, ХОБЛ, сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания являются значительным фактором риска для пациентов с  COVID-19 », — заключают исследователи. «Знание этих факторов может помочь точнее выявить таких пациентов с  COVID-19 , которые находятся в группе повышенного риска», и, может быть, разработать особый протокол лечения для них. Врачи должны быть особенно осторожны с пациентами с ХОБЛ, так как у  COVID-19 и ХОБЛ высокая коморбидность .

В другом подобным метаанализе проанализированы семь исследований в формате препринтов, и в нём ХОБЛ также выделена как одно из указаний на плохой исход течения COVID-19 .

Почему с ХОБЛ дела обстоят так плохо?

ХОБЛ — это такое повреждение лёгких, при котором разрушаются воздушные пузырьки — альвеолы. Это приводит к ухудшению газообмена и затруднению дыхания. ХОБЛ почти не поддаётся лечению. 85—90% случаев ХОБЛ возникает в результате долгосрочного курения.

Исследователи из Университета Британской Колумбии (University of British Columbia) обнаружили, что клетки лёгких курильщиков и пациентов с ХОБЛ имеют повышенную экспрессию рецептора АПФ2 (ACE2), который SARS-CoV-2 использует для проникновения в клетки. «Мы обнаружили, что у пациентов с ХОБЛ и у курильщиков в дыхательных путях повышен уровень АПФ-2, что может повысить риск развития осложнений при COVID-19 », — заявили они.

Такая повышенная экспрессия рецепторов АПФ2 — это, на самом деле, защитный механизмом, который запускается в ответ на повреждение альвеол. «Хотя повышенный уровень АПФ2 может защищать больного от тяжёлого повреждения легких», он может повышать риск осложнений при коронавирусной болезни, так как вирус использует этот рецептор для проникновения в эпителиальные клетки.

Тобиас Велте (Tobias Welte), координатор национальной кампании по борьбе с  COVID-19 в Германии, предполагает, что для таких больных может быть полезна персонализированная терапия, в которой имеет смысл пытаться изменять уровни АПФ2 для улучшения выживаемости у пациентов с  COVID-19 .

Обнадёживает лишь то, что у  бывших курильщиков уровни АПФ-2 — такие же, как у людей, которые никогда не курили.

Поэтому сейчас, наверное, лучшее время, чтобы мотивировать себя отказаться от этой вредной привычки.

Какие долгосрочные последствия могут возникнуть у переболевших коронавирусом

Симптоматика коронавируса у пожилых бывает классической, то есть не отличается от остальных групп населения, а также стертой, когда проявляется только 1 или 2 признака на фоне уже развивающегося осложнения – вирусной пневмонии. Клиническая картина складывается из:

• повышения температуры (обычно после 65 лет она не растет выше 35,7-38 градусов из-за сниженного иммунного ответа);
• кашель: 66% сухой, 34% с мокротой;
• сильная слабость (нередко единственный или основной симптом);
• затрудненное дыхание;
• ощущение сдавления в груди;
• головная, суставная, мышечная боль;
• першение и боль в горле;
• утрата обоняния и вкуса;
• заложенность носа, но без отделяемой слизи;
• тошнота, рвота, боль в животе, понос, потеря аппетита или полное отвращение к еде;
• спутанность сознания, оглушенность, сонливость;
• учащение пульса и частоты дыхания;
• бледность кожи, синеватый оттенок.

На фоне коронавирусной инфекции у пожилых пациентов часто возникает ее осложнение – вирусная пневмония, она протекает с сердечной и дыхательной недостаточностью, требует лечения в условиях стационара. Без искусственной вентиляции и аппаратной подачи кислорода прогноз крайне неблагоприятный.

Пожилые пациенты также могут быть подвержены нарушениям ритма сердца, возможно присоединение другой инфекции и заражения крови (сепсиса), развитие септического шока, почечной недостаточности, внутрисосудистого свертывания крови (микротромбоз сосудов).

Что делать при их выявлении

При выявлении признаков вирусной инфекции пожилым людям необходимо вызвать врача на дом. Появились рекомендации Роспотребнадзора о том, что необходимо проводить тестирование дома на коронавирусную инфекцию для всех пациентов после 65 лет, которые обратились с симптомами ОРВИ.

Экспресс-тест на COVID-19

Если же состояние резко ухудшилось – есть спутанность сознания, внезапная сильная слабость, удушье, то необходим срочный вызов скорой медицинской помощи. Без назначения врача можно принять только жаропонижающее – Парацетамол 500-1000 мг (одну или две таблетки).

Как влияет возраст на вероятность развития осложнений при коронавирусной инфекции

Беременность в период коронавируса особенно опасна, если женщина попадает в группу риска. В этом случае вероятность более тяжелого течения инфекции в сравнении с популяцией повышена из-за имеющихся расстройств иммунитета и сопутствующих заболеваний.

Несмотря на то, что инфекция новая и многое еще находится в стадии изучения, факторы риска определены. К ним относятся:

• анамнестические указания на тромбы артерий и вен до беременности;
• установленный диагноз антифосфолипидного синдрома – состояние, при котором в организме образуются антитела к клеточной мембране;
• наследуемые формы тромбофилических нарушений – повышенной свертываемости крови, обусловленной генетическими особенностями;
• подтвержденные аутоиммунные заболевания, при которых иммунитет «работает» против клеток своего организма;
• сахарный диабет любого типа;
• ожирение;
• метаболический синдром – это патологический комплекс, который включает в себя нарушенную толерантность к глюкозе, избыток веса и ряд эндокринных расстройств;
• заболевания легких, характеризующиеся хроническим течением (бронхиальная астма, хронический бронхит и др.);
• беременность, наступившая вследствие применения методов вспомогательной репродукции;
• онкологические процессы в организме.

Однако наличие только факторов риска вовсе не означает, что в 100% случаев COVID при беременности будет протекать тяжело. Коронавирус во время беременности может пройти и не замеченным (бессимптомное течение). Только положительные результаты анализа на выявление антител помогут определить, что беременная переболела новой коронавирусной инфекцией.

Существуют ли специфические меры профилактики осложнений у беременных женщин с коронавирусом

Коронавирус начал чаще приводить к тяжелым осложнениям у детей. По данным Роспотребнадзора, среди несовершеннолетних россиян больше всего случаев заражения COVID-19 приходится на подростков 13 – 15 лет. А наиболее тяжело он протекает у младенцев на грудном вскармливании. Еще большую опасность, чем сам коронавирус, могут представлять осложнения. На фоне роста заболеваемости в некоторых городах США у детей стали на треть чаще выявлять воспалительный синдром. Именно с ним связывают большинство детских смертей от COVID-19. Тему продолжит Сергей Гусев.

О том, что осложнения часто выявляют у детей, переболевших коронавирусом, журнал The Lancet писал еще в августе.

Самое опасное последствие — так называемый синдром мультисистемного воспаления.

Сначала у ребенка появляются сыпь и расстройство желудка, но в итоге все это может обернуться параличом и даже смертью. Причем поставить правильный диагноз вовремя могут далеко не все врачи. Когда у девятилетнего сына москвички Анны поднялась температура 40, в поликлинике предположили, что это ОРВИ и сказали обойтись жаропонижающими. Но, как отметила собеседница “Ъ FM”, все оказалась намного серьезнее.

«Приезжали четыре скорых, и все говорили, что это легкая ангина. Когда приходил наш педиатр, он пальпировал живот, и сын начинал ойкать, меня это навело на мысль, что, может быть, у него аппендицит. Он от машины до больницы дойти уже не мог. У него были лихорадка, бред, он на меня смотрел и говорил: "Папа, а где мама?" Уже в приемном отделении врач просто посмотрел один раз и сказал, что очень похоже на мультисистемный синдром. Проблема в том, что его антибиотиками не подбить, он работает как сепсис в организме. И вы смотрите, и не можете найти конкретное место воспаления»,— рассказала Анна.

Часто подобные осложнения сравнивают с синдромом Кавасаки. Его тоже сопровождает лихорадка, кислородная недостаточность, раздражение глаз и увеличение лимфоузлов. Но риск, что инфекция пройдет настолько тяжело,— минимальный. В США из почти 3 млн детей, болевших COVID-19, синдром мультисистемного воспаления выявили у 2 тыс. человек, 30 из них умерли.

Что приводит к такой реакции, неизвестно, но при ослабленном иммунитете и хронических заболеваниях риск может быть выше, отмечает педиатр, ведущий научный редактор vrachu.ru Михаил Каган: «Эти дети обычно переносят сам COVID довольно легко, а через три – четыре недели, когда уже самого вируса нет, вдруг развивается иммунологическая атака на различные органы и системы. Чем коварен этот синдром, это может сказаться, в том числе, и на кровоснабжении сердца и иметь последствия отдаленные. Известно, что чаще поражает детей старше восьми лет. Несколько детей я уже видел, все попадали на ИВЛ и были в реанимации. Но надо учесть, что есть дети, которые получают химиотерапию, есть дети с пересаженными органами, которые получают иммуносупрессии, есть дети с аутоиммунными болезнями, конечно, для таких детей это заболевание значительно опаснее».

Врачи говорят и о других осложнениях у переболевших коронавирусом.

А четверть детей даже спустя месяцы жалуются на заложенность носа, бессонницу и слабость.

При этом препаратов для лечения коронавируса с учетом особенностей организма ребенка до сих пор не разработано, отмечает руководитель отделения детских инфекционных заболеваний МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Елена Мескина: «Есть группа детей с сопутствующими заболеваниями. Именно этим детям очень нужно своевременное раннее назначение противовирусных препаратов для того, чтобы остановить размножение вируса и профилактировать таким образом тяжелые формы. Есть, например, "Фавипиравир", который рекомендован для взрослых, но не рекомендован детям, "Ремдисивир" — тоже. Оказалось, что COVID-19 очень чувствителен к препаратам интерферона, есть даже теория, что дети болеют легче в связи с тем, что у них уровень интерферона выше, чем у взрослых, поэтому 55 – 60% бессимптомных форм у детей, я могу судить по Московской области».

В России решения о том, прививать ли детей от коронавируса, пока не принято. Как заявили ранее в Центре имени Гамалеи, исследования «Спутника V» на детях могут начаться в июне. Но сначала, уточнили в Минздраве, должны быть завершены испытания препарата на взрослых.

Какие осложнения могут возникнуть у детей, переболевших коронавирусной инфекцией

Одними из потенциальных лекарств от COVID-19 одно время считались хлорохин и гидроксихлорохин – противомалярийные препараты, которые при этом используются людьми с аутоиммунными заболеваниями. Ученые предполагали, что медикаменты могут остановить развитие цитокинового шторма – потенциально смертельного осложнения коронавирусной инфекции, связанного как раз со слишком выраженной реакцией иммунной системы на вирус . Использование иммуносупрессоров, таких как хлорохин и гидроксихлорохин, теоретически могло бы предотвратить такое осложнение.

В некоторых странах эти медикаменты были включены в протоколы лечения тяжелой формы COVID-19. Однако для людей с аутоиммунными заболеваниями это не стало хорошей новостью – лекарства , которые больные должны принимать на постоянной основе, просто исчезли из аптек. Многие пациенты нарушили графики приема препаратов, что сказалось на их здоровье, привело к обострению аутоиммунных заболеваний.

При этом сейчас врачи склоняются к тому, что прием иммуносупрессоров не эффективен при SARS-CoV-2. Так, в журнале Rheumatology International опубликован обзор, в котором указано, что пока нет убедительных доказательств того, что любой противоревматический препарат (обычный синтетический, биологический или таргетный синтетический), включая гидроксихлорохин, может защитить от тяжелой инфекции COVID-19.

Также исследовалось, могут ли подавляющие иммунитет препараты привести к более интенсивному развитию инфекции, усугубить течение COVID-19? По данным ученых Johns Hopkins University, которые проанализировали записи 2121 госпитализированного пациента с коронавирусом, такой связи не установлено. Лекарства не увеличивают риск тяжелой формы COVID-19. Более того, даже у пациентов, которые принимали иммунодепрессанты, после трансплантации органов, не отмечался более высокий процент осложнений.

Как влияет состояние иммунитета на течение коронавируса и возможность развития осложнений

Статья « Осложнения после простуды : виды и причины возникновения » подробно описывает возможные осложнения в случае несвоевременного или некачественного лечения простудных заболеваний .

Одним из наиболее распространенных заболеваний, с которым сталкивается практически каждый – . К сожалению, многие люди не придают этому большого значения и не считают необходимым обращаться к врачу. Однако, если вовремя не заняться лечением этой болезни, она может дать различные осложнения из-за чего пациент будет вынужден обратиться за помощью.

Осложнения, которые могут возникнуть при простудных заболеваниях удобно рассмотреть по группам:

Осложнения со стороны органов дыхания и ЛОР

1. воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа, при котором содержимое пазухи не может самостоятельно удаляться в носовую полость. Часто синусит наблюдается на фоне ОРВИ, вызванной риновирусами.

Различают формы синусита в зависимости от того, какие пазухи поражены:

• гайморит — воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи;
• фронтит — воспаление слизистой оболочки лобной пазухи;
• этмоидит — воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта;
• сфеноидит — воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи. Также происходит постепенное нарастание признаков интоксикации (повышение температуры тела, головной боли, слабости, головокружения).

1. Ларингит – воспалительный процесс слизистой оболочки гортани и голосовых связках, проявляющийся ощущением раздражения горла, осиплостью или отсутствием голоса, «лающим» кашлем. Также возможен риск отека гортани (у детей).
2. Тонзиллит – (часто называют ангиной) воспаление одной или нескольких лимфатических фолликул глоточного кольца, чаще всего нёбных миндалин. Тонзиллит в свою очередь также может вызвать более опасные осложнения, такие как заболевание сердца и суставов.
3. Бронхит – воспаление бронхов, главными проявлениями которого служат боль в груди, кашель с отхождением мокроты и свистящее дыхание. Опасность данного осложнения состоит и в том, что пациент, страдающий бронхитом на фоне ОРВИ, является более заразным для окружающих, так как кашель способствует передаче инфекции на большее расстояние, при этом, сам бронхит может сохраняться до трёх недель.
4. Трахеит – воспаление трахеи, которое сопровождается сухим приступообразным кашлем с болью за грудиной с выделением густой слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Значимо и то, что сильный кашель, провоцирует у пациента расстройства сна. Раздражительность и головные боли.
5. Пневмония . Часто называемое «воспалением легких». Пневмонией нередко осложняются вирусные и бактериальные инфекции верхних дыхательных путей. Кашель, боли в области груди, нарастание симптомов интоксикации, отсутствие снижения температуры в течение недели и более, указывают на развитие данного осложнения.
6. Отит . Отитом называют воспаление, возникающее в наружном, среднем, или внутреннем отделах уха. Проявляется пульсирующей, стреляющей, ноющей болью в ухе, повышением температуры, нарушением слуха, шумом в ушах и выделениями из наружного слухового прохода. Отит также опасен развитием осложнений, таких как: хроническая тугоухость, необратимая потеря слуха, парез лицевого нерва (слабость мимических мышц лица), менингит, воспаление височной кости и абсцесс головного мозга.

Можно ли предугадать осложнения инфекции по первым симптомам

Однако опасность для пожилых людейсвязана не только с непосредственной угрозой их здоровью после заражения, но и с негативным влиянием изоляции, ранее обращали внимание во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Фото: ТАСС/Владимир Смирнов

«Вирус не только угрожает жизни и безопасности пожилых людей, он также угрожает их социальным связям, их доступу к медицинским услугам, их работе и пенсиям. Те, кто обычно получает уход дома и в общине, — например, женщины старше 80 лет, которые более чем в два раза чаще, чем мужчины, живут в одиночестве, — рискуют в несоразмерно большей степени пострадать от мер по обеспечению физического дистанцирования», — говорится в докладе организации.

Длительные периоды изоляции могут оказывать серьезное воздействие на психическое здоровье пожилых людей, при этом пожилые люди с меньшей степенью вероятности будут охвачены цифровыми технологиями, подчеркивается в документе.

генеральный директор организации Тедрос Аданом Гебрейесус на брифинге в Женеве призвал мировое сообщество в первую очередь обеспечить прививками врачей и пожилых людей: две группы, которым, по его мнению, вакцина необходима в первую очередь.

«Всё больше вакцин от COVID-19 разрабатываются, одобряются и производятся, их будет достаточно для всех. Однако сейчас вакцины являются ограниченным ресурсом. Мы должны применять их настолько эффективно и справедливо, насколько возможно», — приводит его слова ТАСС.

Фото: РИА Новости/Николай Хижняк

В результате во многих странах — в том числе, например, в Германии, Франции, Испании, Великобритании — начать кампанию по вакцинации решено было с людей старшего возраста и подопечных домов престарелых.

Какие факторы могут оказать влияние на вероятность развития осложнений коронавируса у человека

О профилактике COVID-19 в летний период

Роспотребнадзор напоминает, что несмотря на отмену большей части ограничений и отсутствие резкого роста заболеваемости новой коронавирусной инфекцией, риски распространения COVID-19 в летний период сохраняются.

В связи с этим рекомендуем не забывать о простых мерах предосторожности. Эти же меры помогут вам, вашим друзьям и близким снизить риски заражения другими респираторными заболеваниями, в том числе гриппом.

1. При плохом самочувствии избегайте контакта с окружающими , даже если у вас отрицательный результат ПЦР-теста на COVID-19, до тех пор, пока симптомы заболевания (насморк, боль в горле, боль в голове и конечностях, кашель, повышенная температура или лихорадка, одышка, общая слабость) не пройдут окончательно.
2. Если вы заболели, оставайтесь дома .
3. Не занимайтесь самолечением. Вызовите врача! Следите за своим состоянием здоровья. Если вы почувствовали, что заболеваете и симптомы болезни нарастают, немедленно обратитесь за медицинской помощью, вызовите врача на дом и следуйте его рекомендациям. Лечитесь и принимайте лекарства только по назначению врача.
4. Регулярно проветривайте помещения (желательно в течение 30 минут). Эта мера профилактики сводит риск заражения к минимуму в пространствах, где вы находитесь вместе с другими людьми (зал ожидания, рабочее место, частные встречи дома). Наиболее эффективным способом проветривания считается сквозное проветривание, когда одновременно открыты противоположные окна. Постоянно приоткрытые окна не дают такого эффекта, потому что не позволяют обеспечить необходимый воздухообмен.
5. Защитите себя от тяжелого течения заболевания с помощью вакцинации. Помните, что рекомендуется прививаться от COVID-19 каждые полгода, для того чтобы поддерживать необходимый уровень иммунитета для борьбы с этим коварным заболеванием.
6. Мойте руки! Мытьё рук с мылом, простая и известная всем с раннего детства процедура, является важным элементом профилактики коронавирусной инфекции и действительно помогает сохранить здоровье.
7. В местах массового скопления людей рекомендуется использовать маску. Это особенно важно для уязвимых категорий населения, в число которых входят люди с хроническими заболеваниями.